Bayanan asibiti

Bayanan shigarwa wani bangare ne na rikodin likita wanda ke rubuce-rubuce game da Matsayi mai haƙuri (gami da Tarihi da Binciken gwajin jiki), dalilan da ya sa ake shigar da mai haƙuri don kula da shi a asibiti ko wani wuri, da kuma umarnin farko don kula da wannan mai haƙuri.

Manufar

Bayanan shiga sun rubuta dalilan da ya sa ake shigar da majiyyaci don kulawar marasa lafiya zuwa asibiti ko wani wurin, matsayin majiyyacin, da umarnin farko na kulawar mara lafiyar.  Ma'aikatan kula da lafiya suna amfani da su don yin rikodin matsayin tushe na majiyyaci kuma suna iya rubuta ƙarin bayanin kula akan sabis, bayanin ci gaba (bayanin kula da SOAP), bayanin kula kafin aiki, bayanan aiki, bayanan bayan aiki, bayanin kula, bayanin bayarwa, bayanin kula bayan haihuwa, da bayanan fitarwa.  Waɗannan bayanan kula sun ƙunshi babban ɓangaren bayanan likita.  Daliban likitanci galibi suna haɓaka ƙwarewar tunaninsu ta asibiti ta rubuta bayanan shiga.  Ma'anar gargajiya, mai ma'ana na yarda da ita yawanci ya ƙunshi kwana ɗaya a asibiti.  Wannan ma'anar wani lokaci ana shimfidawa a cikin masana'antar lissafin likitancin Amurka, inda kamfanonin asibiti na iya ɓata ma'anar "shigarwa" da "lura" saboda ƙa'idodin biyan kuɗi waɗanda masu biyan kiwon lafiya ke biyan kuɗi kaɗan don kulawa idan "shigarwa" ya shiga..

Abubuwan da aka haɗa

Ana iya kiran bayanin shigarwa a wasu lokuta ba daidai ba a matsayin HPI (Tarihin rashin lafiya na yanzu) ko H da P (tarihi da jiki), wanda ya haɗa da ɓangarorin bayanin shigarwa kawai.

Bayanan shigarwa na iya haɗawa da sassan da suka biyo baya:

Sashe	Misali	Bayani
babban korafi (CC)	"ciwon ciki"	Hakanan yana iya haɗawa da cikakken bayani, kamar "30 yo F c / o ciwon ciki", kodayake wannan na iya zama mai yawa ga HPI. Wasu bayanan sun haɗa da "dalilin tuntuɓar", wanda yayi kama da haka amma yana iya magance binciken jiki daga likita ba tare da Alamar daga mai haƙuri ba.
Tarihin rashin lafiya na yanzu (HPI)	"Pt mace ce ta 30 yo (tare da PMH na x da y) tana gabatar da tarihin sa'o'i 3 na Ciwon ciki..."	Ciki har da sakin layi daban wanda ke taƙaita tarihin da ya shafi. Zai iya bin OPQRST ko makamancin haka. Za'a iya motsa abubuwan da suka fito daga sake dubawa na tsarin a nan idan an gan su a matsayin masu dacewa da babban korafin. Zai iya cire layin farko idan an haɗa wannan bayanin a cikin sashin CC.
bita na tsarin (ROS)	"marasa kyau sai dai kamar yadda yake a sama"	Sassan ROS na taƙaitaccen ko rubuce-rubucen hannu galibi suna da taƙaitacciyar taƙaitacce, yayin da sassan ROS da aka sarrafa daga bayanan likitancin lantarki galibi suna lissafa kowane tsarin da aka sake dubawa.
rashin lafiyan	"NKDA"	ciki har da allergies na miyagun ƙwayoyi (ciki har da antigens da martani). "NKA" = "babu sanannun allergies". "NKDA" = "babu sanannun allergies na miyagun ƙwayoyi". Wasu tushe sun haɗa da duka acronyms, wanda ke rage rashin tabbas tsakanin rashin lafiyan miyagun ƙwayoyi da sauran rashin lafiyan (kamar rashin lafiyan abinci ko rashin lafiyan dabbobi)
magunguna	"babu"	Ya haɗa da magungunan da aka rubuta da kuma magungunan kan layi. Hakanan yana iya haɗawa da magungunan ganye ko ƙarin abinci mai gina jiki. Zai iya haɗawa da bayanai game da sashi da bin doka.
Tarihin kiwon lafiya na baya (PMH)	"babu"	Kodayake ana cire PMH na yara masu nisa a wasu lokuta, wannan bayanin na iya zama da amfani a wasu lokuta (alal misali, ana iya danganta asma na yara da cututtukan atopic na manya).
Tarihin tiyata na baya (PSH)	"babu"	Ana shigar da shi a asibiti wanda ba shi da alaƙa da tiyata a wasu lokuta a nan, kodayake shigar da ke da alaƙa ti haihuwa galibi ana bayyana shi a wani sashi daban. Misali, ana iya haɗa ɓangaren "OB / GYN", gami da harshe kamar "G3P2, menarche a shekaru 14, LMP makonni 2 da suka gabata, na yau da kullun".
Tarihin iyali (FH)	"marasa gudummawa"	Ciki har da lafiyar 'yan uwa, iyaye, ma'aurata, da yara, masu rai da matattu. Hakanan ana iya haɗa shekarun ganewar asali (alal misali, a cikin yanayi kamar Ciwon daji na hanji). Ana iya amfani da magana kamar "babu iyali h / o na matsalolin zuciya ko huhu" don nuna cewa an tambayi tambayoyi game da tsarin.
Tarihin zamantakewa (SH)	"Kaddamar da x3"	Zai iya zama cikakke sosai. Yawancin lokaci ya haɗa da bayani game da amfani da taba, barasa, da miyagun ƙwayoyi ba Gida ka'ida ba ko nishaɗi. Kowane ɗayan waɗannan na iya haɗawa da yawa ko mita, kuma ana iya bayar da rahoton amsoshin tambayoyin CAGE. Hakanan yana iya haɗawa da bayani game da tafiye-tafiye da aiki. Hakanan yana iya haɗawa da Tarihin jima'i, kodayake ana iya raba wannan a cikin wani sashi daban.
jarrabawar jiki	duba Jarabawar Jiki # MisaliBinciken jiki #Misali	duba Jarabawar Jiki # MisaliBinciken jiki #Misali
dakunan gwaje-gwaje da nazarin ganewar asali	"babu"	Zai iya rufe karatun da aka yi a asibiti na waje, a lokacin shigar da su, ko a cikin ER kafin shigarwa ta yanzu.
kimantawa da shirin (A&P)	"Pt mace ce ta 30 yo..."	Bincike da shirin suna da alaƙa sosai, kuma galibi ana bayar da rahoto a cikin sashi ɗaya. Ana iya farawa da sakin layi wanda yayi kama da layin farko na HPI, amma tare da karfafawa akan tunanin asibiti. Za'a iya shirya jerin matsalolin ta hanyar fifiko ko tsarin gabobin, tare da takamaiman ayyukan da ke da alaƙa da kowane abu a cikin jerin matsalolin. Za'a iya ƙara ƙarin sassan don "ruwa, electrolytes, da abinci mai gina jiki" da "shirye-shiryen" kusa da ƙarshen.

Bayani

Ba kowane bayanin shigarwa ba ne a bayyane yake tattauna kowane abu da aka jera a ƙasa, duk da haka, bayanin shigarwa mai kyau zai haɗa da:

Shugaba

• Bayanan gano mai haƙuri (watakila suna daban) sunan ID lambar ginshiƙi lambar ɗaki ranar haihuwar halartar jima'i likita ranar
  • sunan
  • Lambar ID
  • lambar jadawalin
  • lambar ɗaki
  • ranar haihuwar
  • likitan da ke halarta
  • jima'i
  • Ranar shigarwa
• Ranar
• Lokaci
• Hidima

Babban korafi (CC)

Yawanci jumla ɗaya ciki har da

• Shekaru
• tseren
• jima'i
• gabatar da korafi
• Misali: "34 yo fari namiji tare da raunin gefen dama da kuma maganganu mara kyau".

Tarihin rashin lafiya na yanzu (HPI)

 

• Sanarwar matsayin kiwon lafiya
• cikakken bayani game da babban korafin
• Alamomi masu kyau da marasa kyau da suka danganci babban korafin bisa ga bambancin ganewar asali wanda mai kula da kiwon lafiya ya bunkasa.
• matakai na gaggawa da aka dauka da kuma martani na haƙuri idan ya dace

Rashin jituwa

• antigen na farko da amsawa
• antigen na biyu da amsawa
• da dai sauransu.

Tarihin kiwon lafiya na baya (PMHx)

Jerin matsalolin kiwon lafiya na mai haƙuri. Ya kamata a magance matsalolin da ba su da yawa game da ko ana sarrafa su da kyau ko ba a sarrafa su ba. Haɗakar da kwanakin abubuwan da suka dace.

Tarihin tiyata na baya (PSurgHx, PSxHx)

Jerin tiyata a baya tare da kwanakin abubuwan da suka dace.

Tarihin iyali (FmHx)

Lafiya ko dalilin mutuwa ga:

• Iyaye
• 'Yan uwa
• Yara
• Matar aure

Tarihin zamantakewa (SocHx)

 

A cikin magani, tarihin zamantakewa wani bangare ne na bayanin shigarwa wanda ke magana game da al'amuran iyali, sana'a, da nishaɗi na rayuwar mai haƙuri wanda ke da damar zama mahimmanci a asibiti.

Magunguna

• ga kowannensu: sunan gama gari - adadin - kudi
• magunguna a lokacin isowa (aspirin, Goody's medicated foda, herbal remes, prescriptions, da dai sauransu)
• magunguna akan canja wuri

Binciken tsarin (ROS)

• Janar
• Shugaban
• Idanu
• Kunnuwa
• Hanci da sinuses
• Makogwaro, baki, da wuyansa
• Breasts
• Tsarin zuciya
• Tsarin numfashi
• Tsarin ciki da ciki
• Tsarin fitsari
• Tsarin jima'i
• Tsarin jijiyoyi
• Tsarin tsoka da kwarangwal
• Tsarin jijiyoyi
• Kula da hankali
• Tsarin jini
• Tsarin endocrine

Jarabawar jiki

 

Binciken jiki ko gwajin asibiti shine tsari wanda mai ba da kiwon lafiya ke bincika jikin mai haƙuri don alamun Cutar.

Labs ɗin

Misali: electrolytes, iskar jini, gwajin aikin hanta, da dai sauransu.

Binciken ganewar asali

misali: CT cx-link" data-linkid="223" href="./EKG" id="mw_w" rel="mw:WikiLink" title="EKG">EKG, CXR, CT, MRI

Bincike da shirin

Binciken ya haɗa da tattaunawa game da bambancin ganewar asali da tallafawa tarihi da binciken jarrabawa.